Adrenalectomía robótica

Qué es la glándula suprarrenal

Tenemos dos glándulas suprarrenales, una encima de cada riñón. Producen hormonas como el cortisol, la aldosterona y la adrenalina. Muchos nódulos suprarrenales se encuentran por casualidad, en una tomografía hecha por otro motivo. La guía europea los llama incidentalomas.¹

Cuándo se indica la cirugía

La guía europea de 2023 orienta la decisión:¹

• Exceso de hormona. Cuando un tumor de un solo lado produce hormona en exceso, con repercusión clínica, la cirugía es el tratamiento estándar. Es el caso, por ejemplo, del exceso de cortisol, de aldosterona o de adrenalina.
• Sospecha de cáncer. Los nódulos de 4 cm o más, con aspecto irregular o densidad alta en la tomografía sin contraste, se discuten en equipo, y en la mayoría de los casos la cirugía es la conducta.
• Exceso leve de cortisol. La cirugía puede considerarse caso por caso, cuando hay enfermedades ligadas al cortisol, como presión alta y diabetes.

La cirugía no se recomienda cuando el nódulo es de un solo lado, no produce hormona, no causa síntomas y tiene aspecto benigno en la imagen.¹ Si la tomografía sin contraste muestra un nódulo uniforme con densidad de hasta 10 unidades Hounsfield, no hace falta otra imagen.¹

El estudio antes de la cirugía

Antes de decidir, hay que saber si el nódulo produce hormona. Este estudio se hace junto con el endocrinólogo. Incluye la prueba con 1 mg de dexametasona, para el cortisol, y la medición de metanefrinas en sangre u orina, para el feocromocitoma, cuando el nódulo no tiene aspecto típico de adenoma benigno.¹

En el feocromocitoma, el tumor que produce adrenalina, la guía de la Endocrine Society recomienda preparación con medicamentos antes de la cirugía, para evitar complicaciones del corazón y de la presión. El alfabloqueante es la primera opción.²

Cómo es la cirugía

1. Posición y accesoEl paciente queda acostado de lado. Los instrumentos del robot entran por pequeños cortes en el abdomen.
2. Llegar a la suprarrenalEl cirujano aparta los órganos que están delante de la glándula y encuentra la suprarrenal encima del riñón.
3. Controlar la venaLa vena suprarrenal se identifica y se cierra.
4. Retirar la glándulaLa suprarrenal sale dentro de una bolsa, por uno de los cortes, y va a patología.

Robótica, laparoscópica o abierta

En los tumores benignos que producen hormona, la guía europea recomienda la vía mínimamente invasiva, que incluye la laparoscópica y la robótica.¹ Cuando hay sospecha de cáncer, sugiere esta vía para tumores de hasta 6 cm sin invasión de órganos vecinos, con un cirujano experimentado. Si hay signos de invasión, la recomendación es la cirugía abierta.¹

Una revisión de 9 estudios y 600 pacientes comparó la vía robótica con la laparoscópica. La robótica tuvo internación más corta, menos sangrado y menos complicaciones, con tiempo de cirugía y tasa de conversión similares. Los autores señalan que el número de pacientes todavía es pequeño.³

Riesgos

Los riesgos incluyen sangrado, infección, lesión de órganos vecinos y la necesidad de pasar a cirugía abierta.

Cuando el tumor producía cortisol, la otra suprarrenal puede tardar en volver a funcionar. Por eso, la guía europea recomienda corticoide en la cirugía, en dosis de estrés, cuando la prueba con dexametasona muestra exceso de cortisol, y seguimiento con el endocrinólogo hasta la recuperación.¹

Recuperación

En mi práctica, la internación es de menos de 24 horas, sin sonda y sin drenaje. El trabajo liviano se retoma en unas 2 semanas, y el esfuerzo intenso, en 1 mes.

Cómo lo manejo

En mi práctica, el estudio siempre se hace junto con el endocrinólogo. Con los exámenes de hormonas y de imagen en mano, le explico al paciente si la cirugía está indicada y qué esperar. Hago la adrenalectomía con el robot, por el abdomen (vía transperitoneal). La decisión se toma junto con el paciente, y la familia participa si él lo desea.

Cuándo consultar al urólogo

• Si un examen mostró un nódulo en la glándula suprarrenal
• Si los exámenes de hormonas mostraron que el nódulo produce hormona en exceso
• Si el endocrinólogo indicó la cirugía y quiere conocer las opciones

Preguntas frecuentes

Referencias

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. PubMed
2. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-42. PubMed
3. Brandao LF, Autorino R, Laydner H, et al. Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2014;65(6):1154-61. European Urology