Respuesta rápida
La nefrolitotomía percutánea es la cirugía en la que un acceso pequeño, por el costado o por la espalda, llega al riñón para romper y retirar la piedra, o cálculo. Es la primera opción para piedras del riñón de más de 2 cm.1 En mi práctica, opero siempre con el paciente boca arriba, sin nefrostomía siempre que es posible, y la internación es de 24 horas.
Cómo se hace
- PlanificaciónLa tomografía muestra la piedra, el interior del riñón y los órganos de alrededor, lo que da seguridad al acceso.1
- PosiciónEn mi práctica, el paciente está siempre boca arriba, en general en la posición de Barts flank-free.
- PunciónUna aguja entra por la piel y llega a un cáliz del riñón, guiada por radioscopia, por ecografía o por las dos.1
- DilataciónEl trayecto se ensancha y una vaina queda en su lugar, formando un túnel hasta el riñón.1
- Fragmentación y retiroEl nefroscopio entra por el túnel. La piedra se rompe con energía ultrasónica, neumática o láser, y los fragmentos se retiran.1
- FinalSiempre que es posible, termino sin nefrostomía, solo con el catéter doble J. La internación es de 24 horas.
Posición del paciente
La cirugía puede hacerse boca abajo o boca arriba. La guía europea considera las dos igual de seguras, con el mismo resultado.1 En un metaanálisis de 11.774 pacientes, la posición boca arriba tuvo menos tiempo de cirugía y menos complicaciones graves.1 También permite usar un ureteroscopio flexible en la misma cirugía, por la uretra.1
Durante la residencia, comparamos 393 cirugías en cuatro posiciones: una boca abajo y tres boca arriba. El éxito y las complicaciones graves fueron parecidos, y la posición boca arriba completa tuvo el menor tiempo de cirugía.3 Hoy opero siempre boca arriba, en general en la posición de Barts flank-free.
Instrumentos más grandes y más pequeños
Los accesos estándar tienen de 24 a 30 Fr, y los más pequeños llegaron primero para niños y después para adultos.1 En los metaanálisis, la mini percutánea, de 12 a 22 Fr, retira la piedra de forma parecida a la estándar, con menos sangrado y menos transfusiones. La calidad de esta evidencia es limitada.1
En piedras grandes y complejas, un nefroscopio flexible, o un ureteroscopio por la uretra en la misma cirugía, puede ayudar a alcanzar lo que está fuera del alcance del instrumento rígido.1
Sin nefrostomía
La nefrostomía es un tubo que sale por la piel y se usa después de la cirugía en muchos casos. Operar sin él, con el catéter doble J por dentro, se llama cirugía tubeless. Se asocia a menos dolor y a una internación más corta, con evidencia de certeza baja.1 La guía europea la recomienda en los casos sin complicaciones.1
Siempre que es posible, lo hago así. La decisión final llega al terminar la cirugía, porque depende del sangrado, los fragmentos, la previsión de un segundo tiempo, la obstrucción del uréter y la infección.1
Riesgos
Una revisión con casi 12.000 pacientes reunió las complicaciones de la cirugía.1
| Complicación | Frecuencia |
|---|---|
| Fiebre | 10,8% |
| Transfusión | 7% |
| Complicación en el tórax | 1,5% |
| Sepsis | 0,5% |
| Lesión de otro órgano | 0,4% |
| Embolización por sangrado | 0,4% |
| Muerte | 0,05% |
La infección de orina sin tratar, un tumor en el camino del acceso, la sospecha de un tumor maligno en el riñón y el embarazo contraindican la cirugía, y la conducta con los medicamentos que diluyen la sangre se planifica antes.1 En piedras complejas puede hacer falta más de un acceso, con más riesgo de complicaciones.1
Mi investigación en cirugía percutánea
Durante la residencia, fui el primer autor del estudio que reunió la experiencia del servicio: 1.066 cirugías percutáneas en 891 pacientes, de 2011 a 2016. Hubo complicaciones en el 14,9% de los casos, y la tomografía del día siguiente mostró que la probabilidad de quedar sin fragmentos bajó del 87,9% en los casos más simples al 24,3% en los más complejos.2 Esa cifra ayuda a conversar antes de la cirugía sobre la posibilidad de más de un procedimiento.
Cómo lo manejo
En mi práctica, estudio la tomografía antes de definir el acceso. El paciente está siempre boca arriba, en general en la posición de Barts flank-free. Siempre que es posible, opero sin nefrostomía, y el catéter doble J queda por dentro. La internación es de 24 horas. Antes de la cirugía, conversamos sobre la probabilidad de necesitar un segundo procedimiento, que depende de lo compleja que sea la piedra.
Cuándo consultar al urólogo
- Si tiene fiebre o escalofríos después de la cirugía
- Si la orina sale con mucha sangre o con coágulos
- Si el dolor fuerte no mejora con el medicamento
- Si le falta el aire
- Si un estudio muestra una piedra grande en el riñón, aunque no duela
Preguntas frecuentes
¿Cuándo está indicada la cirugía percutánea?+
Es la primera opción para piedras del riñón de más de 2 cm.1 También puede usarse en piedras más pequeñas del polo inferior del riñón y en casos seleccionados de piedras grandes e impactadas en el uréter alto.1
¿La cirugía se hace boca abajo?+
Puede hacerse boca abajo o boca arriba, con resultados equivalentes.1 Yo opero siempre boca arriba, en general en la posición de Barts flank-free.
¿Voy a salir con un drenaje en la espalda?+
Siempre que es posible, no. En mi práctica, opero sin nefrostomía y dejo solo el catéter doble J. La guía europea recomienda esta forma en los casos sin complicaciones.1 El sangrado, los fragmentos o la previsión de un segundo tiempo pueden cambiar esto.1
¿Cuánto tiempo quedo internado?+
En mi práctica, 24 horas.
¿Cuáles son los riesgos?+
En una revisión con casi 12.000 pacientes, hubo fiebre en el 10,8%, transfusión en el 7%, complicación en el tórax en el 1,5%, sepsis en el 0,5%, lesión de otro órgano en el 0,4% y muerte en el 0,05%.1
¿Una sola cirugía lo resuelve?+
Muchas veces, pero no siempre. En el estudio que reunió 1.066 cirugías del servicio donde hice la residencia, la probabilidad de quedar sin fragmentos bajó del 87,9% en los casos más simples al 24,3% en los más complejos.2
Referencias
- EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology; 2026. Capítulo de diretrizes. EAU
- de Souza Melo PA, Vicentini FC, Beraldi AA, et al. Outcomes of more than 1 000 percutaneous nephrolithotomies and validation of Guy's stone score. BJU Int. 2018;121(4):640-646. PubMed
- Melo PAS, Vicentini FC, Perrella R, et al. Comparative study of percutaneous nephrolithotomy performed in the traditional prone position and in three different supine positions. Int Braz J Urol. 2019;45(1):108-117. PubMed
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