Sangue no esperma, condição também conhecida como hematospermia, ou mesmo hemospermia, é considerado um sintoma benigno, indolor, que quase sempre resolve espontaneamente, e raramente é associado com alguma doença urológica. Geralmente, é considerada idiopática, isto é, nenhuma causa para esse sangue é identificada.

Embora a presença de sangue no esperma comumente não represente nenhum problema sério, geralmente a hematospermia causa muita preocupação e angústia do paciente e da sua parceira.

O sangue no esperma pode aparecer como um episódio único ou com episódios recorrentes, que podem persistir por meses ou anos. Principalmente nessa forma crônica, pode gerar muita ansiedade do paciente, que teme estar com câncer ou com alguma doença sexualmente transmissível (DST).

Causas de sangue no esperma

Os motivos mais comuns de sangue no sêmen incluem: biópsia de próstata prévia, cálculos na próstata, próstata aumentada (hiperplasia prostática benigna – HPB), e inflamação ou infecção, como a prostatite crônica ou vesiculite seminal, embora a maioria dos casos sejam, na verdade, idiopáticos, como o local mais provável de origem do sangue sendo as vesículas seminais. A hematospermia também pode ser consequência de câncer, anormalidades vasculares ou causas iatrogênicas.

A incidência e prevalência exata da hematospemia é desconhecida. Hemospermia persistente pode ser definida como sangue no esperma de maneira contínua ou episódios recorrentes.

A maioria dos homens com sangue no esperma são jovens, com menos de 40 anos, com sintomas que duram de poucas semanas até alguns meses. A maioria dos homens tem uma causa inflamatória para o sangue no sêmen, ou a causa permanece idiopática. Homens com mais de 40 anos com hematospermia persistente associada com hematúria, isto é, sangue na urina, merecem uma investigação urológica completa pelo alto risco de doença clinicamente significante.

História clínica do paciente

Uma história clínica detalhada e exame físico bem feito é o ponto de início na avaliação de homens com sangue no esperma. É importante para o urologista obter uma história médica detalhada, cirurgias prévias, como cirurgias de uretra, biópsia de próstata, tratamento de hemorróidas e história de uso de medicações anticoagulantes e antitrombolíticas.

A determinação da origem do sangramento na ejaculação é fundamental. Muitas vezes, hemorragia pós-coito pode ser relacionada a causas femininas, como microlacerações vaginais, menstrução ou patologias ginecológicas e anorretais, e pode haver confusão com a hematospermia. Uma história de masturbação prolongada ou relação sexual intensa pode levar a congestão dos órgãos genitais e sangramento. Também é importante verificar histórico de trauma genital ou no períneo, sondagem ou manipulação da uretra. Também devemos verificar história de exposição à tuberculose e viagens para áreas onde a tuberculose ou a esquistossomose é endêmica.

Na história do paciente, devemos avaliar sintomas associados, como perda de peso, dor local ou nos ossos, febre, sintomas miccionais, jato urinário fraco, sangue na urina, que podem levantar a possibilidade de doenças na uretra ou na próstata. Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) podem também ser a fonte do sangue no sêmen.

Inflamação e Infecção

A inflamação e a infecção são causas muito comuns de sangue no esperma, representando até 40% dos casos. Processos inflamatórios causam irritação da mucosa, hiperemia e edema dos órgãos da região pélvica, levando a sangramento.

Causas infecciosas incluem infecções por vírus, bactérias, micobactérias ou fungos. Quando relacionados à infecção, 75% dos casos de sangue no sêmen são causados por patógenos incluindo o vírus herpes simplex (42%), Chlamydia trachomatis (33%), Enterococcus faecalis (17%) e Ureaplasma urealyticum (8%).

Obstrução

Sangue no esperma também pode ser causado por obstrução dos ductos por onde o sêmen flui ou pela formação de cistos. O mecanismo desse sangramento envolve dilatação e distensão desses ductos, resultando em ruptura dos vasos sanguíneos da mucosa.

Tumores

Vários tumores benignos podem causas sangue no esperma. Tecido prostático ectópico na uretra, pólipos de próstata, ou uretrite proliferativa, são descritos como causas de hematospermia.

Câncer é uma causa rara de sangue no sêmen, podendo ter como responsáveis os tumores de próstata, testículos e vesículas seminais.

Anormalidades vasculares

Varicosidades venosos também podem ser a fonte do sangramento na hematospermia. Além disso, anormalidades dos vasos sanguíneos associadas com desenvolvimento reprodutivo da adolescência podem levar a sangue no esperma.  Essas doenças incluem malformações arteriovenosas, hemangiomas da próstata e da vesícula seminal e, raramente, do cordão espermático.

Causas traumáticas ou iatrogênicas

Atualmente, essas são causas muito vistas de sangue no esperma. A biópsia de próstata para investigação do câncer de próstata é atualmente a causa mais comum de sangue no esperma. Outras causas são radioterapia e braquiterapia para câncer de próstata.

Além disso, traumas ao períneo (região entre bolsa testicular e o ânus) e aos órgãos genitais, assim como fraturas de bacia, podem resultar em sangue no esperma. Medicações como a varfarina e o ácido acetilsalicílico e terapias antitrombolíticas também estão associados.

Procedimentos diagnósticos no paciente com sangue no esperma

História clínica do paciente e exame físico são fundamentais. O exame físico começa com uma inspeção externa dos órgãos genitais e com o toque retal. O toque retal permite a avaliação da próstata e a presença de um nódulo ou de dor ao toque pode indicar câncer ou infecção, respectivamente, principalmente em pacientes mais idosos. Devem ser examinados com cuidado as virilhas, períneo, o pênis e o meato uretral, pesquisando por sinais de trauma, verrugas genitais, lesões da pele, estreitamente do meato, fimose ou câncer. O meato uretral deve ser inspecionado também após o toque retal para avaliar presença de secreção sanguinolenta.

Exames laboratoriais

O próximo passo é análise macroscópica do esperma, avaliando sua coloração, que pode ser melhor avaliada com a análise microscópica do sêmen.

Hematospermia deve ser distinguida da melanospermia, que é extremamente rara. A melanospermia é caracterizada pode pontos negros no ejaculado, que pode ser identificado como melanina na cromatografia.

A investigação inicial em todos os casos deve incluem rastreamento completo para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), análise da urina (exame de urina I) e cultura de urina, que ajudam a confirmar a presença de infecção urinária e sangue na urina. Tradicionalmente, a incidência de infecção urinária varia entre 6% a 29%. Eventualmente, podem ser solicitados os exames de citologia oncótica urinária, testes para tuberculose, esquistossomose, parasitas e fungos. Se piúria estéril é notada, investigação adicional é necessário para excluir tuberculose.

O exame de coagulograma pode revelar distúrbios da coagulação. Também pode ser solicitado cultura do esperma, swab uretral, cultura de micobactérias e sorologias para vírus. Se há suspeita de doenças sexualmente transmissíveis, o exame de cultura uretral para Neisseria gonorrhoeae e C. trachomatis deve ser solicitado.

O exame do antígeno prostático específico (PSA) deve ser realizado em homens com mais de 45 anos com histórico familiar de câncer de próstata, e em homens com mais de 50 anos na população em geral.

Também devem ser colhidos exames de sangue como hemograma completo, além de exames de função renal e  hepática, principalmente em pacientes com história de insuficiência renal ou doença no fígado.

Exames de imagem

Devido às técnicas mais modernas de exames de imagens, o número de casos considerados como idiopáticos, isto é, sem causa definida, caiu dramaticamente.

Na maioria dos casos, presença de sangue no esperma é uma condição benigna e auto-limitada e uma investigação básica é o suficiente. Entretanto, em uma minoria dos casos, a hematospermia pode ser um sintoma de um neoplasia maligna e o diagnóstico deve ser feito e o tratamento realizado.

A tomografia computadorizada pode identificar calcificações, tumores de tecidos moles grosseiros ou lesões císticas da próstata, vesículas seminais e ductos deferentes, mas é menos comumente utilizada que o ultrassom transretal ou a ressonância magnética na avaliação primária de homens com hemospermia.

O ultrassonografia transretal é uma técnica simples, segura, efetiva e relativamente não invasiva. Pode ser realizada de forma ambulatorial e permite uma avaliação objetiva das vesículas seminais, próstata e ductos ejaculatórios. Tumores de tecidos moles como pólipos e tumores podem ser medidos e delimitados de forma precisa. Nas vesículas seminais podemos identificar dilatação, calcificação, cistos e massas. Nos ductos ejaculatórios visualizamos cálculos, cistos e dilatação. Na próstata, investigamos presença de hiperplasia da próstata, calcificações e prostatite.

O ultrassom é considerado o método de imagem de escolha na investigação de pacientes com hemospermia.

O método de imagem padrão-ouro para avaliar as glândulas sexuais e seus ductos é a ressonância nuclear magnética. Possui uma vantagem sobre o ultrassom transretal que é a habilidade de revelar hemorragias na vesícula seminal ou na próstata.

Eventualmente, quando os exames de imagens não conseguem fazer o diagnóstico preciso da doença do paciente, a uretrocistoscopia rígida ou flexível pode ser realizada para observação possíveis condilomas, pólipos, tecidos ectópicos e tumores de bexiga e uretra, assim como varizes no colo vesical, próstata ou uretra. Sob visão direta, uretrite papilar, corpos estranhos na uretra ou cálculos podem ser diagnosticados.

Tratamento da hemospermia

Não há tratamento específico para a hematospermia. A maioria dos pacientes precisa de investigação mínima e simplesmente devem ser tranquilizados. O tratamento depende da causa de base que gerou o sangramento. Se nenhuma causa for encontrada, sangue no sêmen idiopático, é importante somente aliviar a ansiedade do paciente. O principal objetivo no manejo desse paciente é excluir causas sérias de sangramento como câncer de próstata e câncer de bexiga.

Para causas infecciosas ou inflamatórias, o uso correto de medicamentos antivirais, antibióticos ou antifúngicos é indicado de acordo com a sensibilidade do microrganismo isolado. Tratamento empírico pode ser realizado quando há uma alta suspeita de infecção mas as culturas são negativas, o que é comum em infecções causadas por Chlamydia trachomatis ou Bacteroides spp.

Lesões císticas das vesículas seminais, próstata, ductos ejaculatórios ou remanescentes embrionários devem ser tratar com aspiração guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Também pode ser realizado destelhamentos desses cistos de forma endoscópica ou por laparoscopia.

Varizes prostáticas, pólipos, tecidos prostáticos ectópicos e obstrução dos ductos ejaculatórios podem ser tratadas ressecção, fulguração, dilatação ou incisão, de forma transuretral.

Evidências empíricas mostram utilidade de drogas antifibrinolíticas, especialmente a finasterida, como tratamento da hemospermia.

Hematospermia é um sintoma raro do câncer de próstata, 0,5% dos casos, mas esse diagnóstico deve ser descartado nos pacientes de risco, e caso o câncer seja confirmado, deve ser realizado o tratamento específico para esse câncer de próstata.